Хирургия грыжи поясничного отдела позвоночника | Как вылечить болезнь и снять симптомы?

Хирургия грыжи поясничного отдела позвоночника | Как вылечить болезнь и снять симптомы?

Операция по удалению грыжи поясничного отдела позвоночника

Хирургическое лечение грыжи поясничного отдела позвоночника необходимо примерно в 10-15% случаев и требует строгих показаний. Причиной операции может быть отсутствие эффекта от консервативного лечения, сильная боль, которую невозможно подавить лекарствами, осложнения в виде дискогенной миелопатии, синдрома позвоночной артерии.

Решение о необходимости операции и выборе оптимального метода удаления грыжи межпозвоночного диска у конкретного пациента принимает хирург. Учитывая возможные осложнения и период восстановления, не стоит торопиться с операцией. Кроме того, хирургическое удаление грыжи не исключает возможности рецидива заболевания, что связано с вероятностью выпячивания грыжи на одном и том же участке позвоночника на той же стороне.

Виды операций

Способ хирургического удаления грыжи зависит от диагноза, размера грыжевой выпуклости, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. В случае больших грыж, необходимость дополнительного иссечения остеофита, частичное или полное удаление поврежденного диска проводится открытым способом (дискэктомия).

Малоинвазивные процедуры с использованием эндоскопического оборудования позволяют сократить период реабилитации и минимизировать риск осложнений. Это микродискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, нуклеопластика.

Ниже мы рассмотрим суть каждого из методов удаления поясничной грыжи, сколько длится сама операция и послеоперационный период, последствия, угрозы для организма.

Дискэктомия

Это полное или частичное удаление межпозвоночного диска, которое оказывает давление на окружающие ткани, позвоночный канал, спинной мозг, вызывая боль и корневой синдром. Операция проводится через открытый разрез и проводится хирургом под визуальным контролем. В основном он используется при больших грыжевых вывихах. В ходе операции могут быть удалены фрагменты тел позвонков и дуг позвонков (ламинэктомия) и остеофиты, позвоночник стабилизируется наружными металлоконструкциями, устанавливается специальными винтами и имплантатом.

Операция занимает в среднем 2-3 часа, после чего пациент приходит в сознание и переводится в послеоперационное отделение. На второй день можно вставать, а через 3-4 недели садиться. Примерно через месяц его допускают к соответствующей физической активности. Швы снимают на 7-10 день. Продолжительность реабилитационного периода варьируется от нескольких недель до нескольких месяцев или даже лет, в зависимости от возраста пациента, общего состояния здоровья и тяжести процедуры.

По статистическим данным, в 80-90% случаев дискэктомия дает хорошие результаты. Остальные 10-20% связаны с рецидивом грыжи или ее появлением в соседнем сегменте, гематомой мягких тканей в месте хирургического вмешательства, инфекцией, рубцеванием и эпидидимитом, тромбозом легочной артерии, нарушением функции таза, нарушением тактильной и двигательной чувствительности.

Микродискэктомия

Минимально инвазивная операция по удалению поврежденного диска вместе с грыжей межпозвоночного диска с использованием методов микрохирургии и видеоассиста. По сравнению с дискэктомией этот метод позволяет быстрее выздороветь пациентам, повысить качество жизни после процедуры и минимизировать риск осложнений.

Показания к микродискэктомии: сильная боль, мышечная слабость, нарушение функции таза из-за сдавления грыжи межпозвоночного диска на спинной мозг. Не проводится при опухолях, метастазах в поясничном отделе позвоночника, синдроме позвоночного канала и инфекциях позвоночника.

Операция проводится с использованием микрохирургических инструментов, канюли, лазерного излучения и эндоскопического оборудования. Процедура занимает от 30 минут до полутора часов. Через два часа после операции человек может ходить.

Процент рецидивов и осложнений грыжи межпозвонкового диска минимален и составляет 5-10%. Наиболее часто указываемые осложнения включают в себя: инфекции, нарушение целостности позвоночных мембраны, повреждение нервных корней и затягивания неврологических симптомов.

Эндоскопическая дискэктомия

Это удаляет грыжу и поврежденный диск с помощью эндоскопического микроскопа. Операция выполняется небольшим вырезом в коже, где вводится эндоскопическое оборудование. Эта техника позволяет снизить травму тканей, сокращая время выздоровления, поддержанию функции стабилизации позвоночника и минимизировать риск осложнений, связанных с открытым хирургическим вмешательством.

Эндоскопическая дикэктомия рекомендуется для небольшой грыжи без позвоночного канала. Противопоказание к операции – это наличие роста на поверхности кости, смещения соседних кругов, поясничной нестабильности, флипонтального рецидива. Операция занимает не более часа, под общей анестезией. Пациент написан из больницы на следующий день. Период реконвенесценции при предпочтительном результате длится 3-4 недели, в экстремальных условиях – 1,5-2 месяца.

Нуклеопластика

Суть процедуры работы состоит в том, чтобы удалить фрагмент ядра атеросклеро на проколо. Этот метод эффективен для небольшой грыжи до 6 мм. С помощью операции вы можете уменьшить размер выпугивания грыже, устранить давление основных корней, избавиться от боли и частично остановить разрушение ядра.

В зависимости от способа воздействия нуклеопластика:

    лазер; холодная плазма; радиочастотность; Гидронуклеопластика; Механическое раскрытие (дискуктор вмешательства).

Работа выполняется с использованием приборов, введенных кожной проколой под рентгеновским управлением. Вся процедура занимает 30-40 минут и не требует дальнейшей госпитализации. Положительный результат наблюдается в 75-80% всех случаев.

Статью проверил

Дата публикации: 16 марта 2021 года.

Дата проверки: 16 марта 2021 г.

Содержание статьи

Возможные осложнения после операций

Риск растущих осложнений в послеоперационном периоде связан с несоблюдением правил асептики, низкой квалификации и отсутствию эксперимента специалиста, несовместимости методов с признанием.

Послеоперационные осложнения разделены на два типа:

    Особенности: инфекционное заболевание конструкций позвоночника (спондилоцистит), проходящие в синдроме Cauda Equina, расстройства функций таза, рецидив грыжи, образованию выпуклости на соседнем эпизоде, спинальной нестабильности, рубцевание и адгезивный артрит. Synorship: повреждение инструмента, повреждения нервных корневых повреждений, инфекции, гематома мягкой ткани на месте хирургического вмешательства, вышивка легочной артерии с тромботическими массами, потерей боли и других.

Реабилитация после удаления грыжи позвоночника

После удаления межпозвоночной грыжи в поясничном сечении позвоночника пациент требует терапевтической и реабилитационной деятельности, направленной на восстановление утерянной функции поясничного позвоночника, активности движения и общей физической формы.

Читайте также:  Феварин таблетки н

Специалист по врачению или реабилитационной медицине пациента развивает индивидуальную программу реабилитации с учетом способа хирургического лечения, сосуществующих заболеваний и хирургического лечения. Общие меры для всех пациентов являются терапевтическая физическая подготовка, диета, физиотерапия и массаж.

Период реабилитации длится от одного месяца до шести месяцев, в тяжелых случаях он может занять два года. За период реабилитации оказывает влияние на общее состояние здоровья пациента, его возраста и соответствие рекомендациям врача.

Лечебная физическая культура

Наиболее эффективным методом физиологического продления является терапевтическая гимнастика, умеренные физические упражнения. С различными упражнениями вы можете усилить ваши мышцы в поясничной секции, восстановить общую эффективность, подвижность позвоночника. В результате упражнения гибкость связки увеличивается, повышает кровоснабжение и метаболизм в тканях, хрящ межпозвонковых дисков нормализует, повышенный мышечный тонус уменьшается, боль и воспаление.

В программу лечения входит индивидуальный подбор упражнений, в которых используются активные упражнения, выполняемые пациентом самостоятельно, и пассивные упражнения – чужими руками и специальными механизмами. Индивидуальные или групповые упражнения на начальном этапе контролирует специалист. После этого возможна самостоятельная тренировка. Физиотерапевт должен контролировать дозировку упражнений, технику и усилия, прилагаемые к их выполнению.

При нормальном самочувствии лечебную гимнастику следует начинать на 1-3 день после операции по удалению грыжи. Недостаток физических упражнений, опасные пролежни, сепсис, мышечная атрофия, инфекции мочевыводящих путей.

Правило – регулярность и постепенность. Лечебную гимнастику нужно выполнять 2–3 раза в неделю, по желанию – ежедневно. Первые упражнения изометрические без нагрузки. По мере уменьшения болевого синдрома увеличивается количество повторений и продолжительность упражнений, и примерно через месяц получаются упражнения на целевые группы мышц.

Важно контролировать свое дыхание и наблюдать за собственными ощущениями. Выполняйте упражнения до тех пор, пока не почувствуете легкую боль, дискомфорт в спине, но не насквозь. Противопоказаны резкие движения, скручивания, осевые нагрузки на позвоночник.

Примерный комплекс упражнений через месяц после операции:

Исходное положение – лежа на спине. Согните ноги в коленях и прижмите ноги к груди, пока не почувствуете напряжение в мышцах ягодиц. Расслабьте ягодичные мышцы, удерживая их в напряжении еще 60 секунд. Выпрямите ноги. Исходное положение лежа на спине, руки за головой, ноги согнуты в коленях. Скрутите ноги влево и вправо, касаясь коленями пола, и удерживайте их в таком положении 40-60 секунд. Исходное положение – лежа на боку, рука вытянута к голове. На вдохе поднимите свободную руку вверх, а на выдохе опустите ее и потянитесь вдоль тела. Исходное положение – стоя на одной ноге, вытянув другую ногу на стуле. Согните ногу лежа на стуле в колене и удерживайте ее 30-40 секунд. Затем выпрямите ногу и вернитесь в исходное положение.

Диета

Специальной диеты после удаления поясничной межпозвоночной грыжи не существует. Ключ к быстрому выздоровлению – это правильно сбалансированная диета, обеспечивающая организм микро – и макроэлементами, улучшающими питание хрящей и стимулирующими их синтез.

Важно, чтобы ценность энергии не была чрезмерной в соответствии с потребностью в энергии. Следует соблюдать частую диету, есть 5-6 раз в день небольшими порциями, не переедать. Диета после удаления рассекающей грыжи у людей с избыточным весом должна быть ориентирована на похудение, поскольку дополнительные нагрузки увеличивают давление на поясничные диски, нарушают их питание и кровоснабжение, что приводит к более быстрому изнашиванию хрящей и потере их амортизирующей способности. .

В рацион обязательно должны входить:

    свежие и вареные овощи, фрукты; сыры, молочные продукты и низкокалорийные молочные продукты; нежирное мясо, птица, рыба; хлопья; различные виды зелени; Супы на нежирных и нежирных бульонах; напитки – чай, настой шиповника, свежевыжатые соки, тосты; Желе, кисели, рыбные маринады, кисели и другие блюда, продукты, содержащие натуральные хондропротекторы.

Большая часть диеты должна включать продукты с высоким содержанием витаминов А и Е – говяжью печень, яйца, растительные масла, жир печени трески.

Ограничьте потребление легкоусвояемых углеводов, таких как сахар, сладости, печенье, белый хлеб, а также жирное мясо, рыбу, утку, животные и кулинарные жиры, мясное ассорти, специи, соль, консервы, соленые огурцы, консервы, высококалорийные молочные продукты. .

Ношение ортопедических корсетов

Ортопедический ортез необходим в первые дни после операции, когда пациент начинает самостоятельно двигаться. Задачи ортеза:

    Поддержка позвоночника в физиологически правильном положении при ослабленном напряжении длинных мышц спины; равномерно распределить нагрузку по всем отделам позвоночника; разгрузить поясничный отдел; защитить позвонки от дальнейшего смещения; уменьшить боли в спине.

Он также служит хорошей мерой для предотвращения образования новых грыж, защемления нервных корешков и помогает ускорить процесс реабилитации.

В период реабилитации после операции желательно использовать жесткие корсеты, как регулируемые, так и гибкие, не требующие дополнительных корректировок. Важно, чтобы ортез соответствовал параметрам тела. Узкий корсет может нарушить кровообращение, а свободный корсет не принесет желаемого терапевтического эффекта. В дальнейшем рекомендуется использовать полужесткие ортопедические ортезы для предотвращения травм и болей в спине во время занятий спортом, а также для поддержки спины при тяжелой физической работе.

Начните с 30-40 минут в день и постепенно увеличивайте это время до 5-6 часов. На ночь ортез необходимо снимать во время дневного отдыха и сна. Время использования ортеза врач определяет индивидуально для каждого пациента.

Боли после операции: почему возникают и что делать

Болевые ощущения после операции чаще всего наблюдаются при дискэктомии и связаны с открытым разрезом кожи, разрастанием тканей тела и рубцеванием. Другой причиной является восстановление растягивающейся грыжи, выполняемое во время операции по удалению грыжи, когда собственные ткани сшиваются вместе, создается напряжение, которое вызывает боль.

Читайте также:  Глубокий сухой кашель - причины, диагностика и лечение

Для избавления от боли пациентам назначают нестероидные противовоспалительные препараты, ненаркотические анальгетики в минимально эффективной дозе и коротким курсом. Электрофорез, ультрафонофорез лекарственных препаратов и облучение очень высокочастотными электрическими полями оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие.

Причинами рецидива болевого синдрома после хирургического удаления поясничной грыжи являются: рецидив заболевания, стеноз позвоночного канала, нестабильность поясничных позвонков, процесс рубцевания и сращения вокруг менингеального мешка и нервных окончаний позвоночного канала. . Причину возникновения боли и способы избавления от нее следует выяснять у лечащего врача.

Источники

«Значение лечебной гимнастики в реабилитации в послеоперационном периоде после удаления межпозвонковой грыжи», Т. А. Новоселова, «Актуальные проблемы развития физической культуры и спорта в Восточной Сибири», материалы VIII Региональной научно-практической конференции студентов. , Выпускники и молодые ученые, 2015, с. 76-79.

«Осложнения различных видов хирургии грыж поясничного диска», В. А. Бывальцев, В. А. Сороковиков, А. В. Егоров, Е. Г. Белых, С. Ю. Панасенков, А. А. Калинин, Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2012.

«Различные методы дискэктомии при грыже поясничного межпозвонкового диска: сравнительный анализ результатов через 6 месяцев после операции», В. А. Бывальцев, В. А. Сороковиков, А. В. Егоров, Е. Г. Белых, С. Ю. Панасенков, А. А. Калинин, журнал Acta Biomedica Scientificf, 2011.

«Сравнение эффективности и возможностей эндоскопических и микрохирургических методов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника», С. О. Арестов, А. В. Вершинин, А. А. Гуща, Бурденко, нейрохирургический журнал, №1. 6, 2014.

Последствия операции по удалению грыжи позвоночника: симптомы осложнений

Как показывает практика, 1/5 от общего числа пациентов с этим диагнозом требует хирургического вмешательства. Почти 50% всех существующих операций на позвоночнике проводится с целью удаления межпозвонковых грыж. Например, в США ежегодно 200-300 тыс. Руб. люди проходят операцию.

Даже после успешной манипуляции у некоторых пациентов (примерно 25%) развивается корневой синдром, а неврологические и двигательные расстройства сохраняются или рецидивируют через некоторое время. Клиническое исследование пациентов, попавших в группу людей с неудовлетворительными результатами, показало, что основными причинами неудачного синдрома спины были:

    Рецидив грыжи на том же уровне (8%); стеноз позвоночного канала, вызванный экзостозом и артрозом межпозвонковых суставов (4,5%) грыжа диска в области оперированного сегмента (3,5%); образование патологических рубцов и спаек в позвоночном канале (3%); рубцы и спайки в нервных корешках (3%) послеоперационные псевдоменингоцеле и эпидуральные гематомы позвоночника (1%).

Области, где болевой синдром может повториться.

Как видно, рецидив заболевания в том же месте, где была произведена грыжа, особенно беспокоит. И нередко это следствие ошибок и неточностей, допущенных в период реабилитации, игнорирования требований и ограничений повседневной жизни в более поздний период. Те, кто продолжил выздоровление в санатории после качественной реабилитации, реже страдают от последствий. Поэтому этот факт следует учитывать всем пациентам, поскольку закрепление достигнутых функциональных результатов сразу после завершения основной программы реабилитации вовсе не вторично.

Залеченный послеоперационный рубец.

Что касается осложнений, на форуме часто появляются письма, в которых пациенты обвиняют своих нейрохирургов в неудачной операции. Сама операция гораздо реже вызывает осложнения. Современные нейрохирургические техники хорошо продуманы, от создания безопасного доступа до точной визуализации, они хорошо изучены, освоены и проработаны до мельчайших деталей.

Зарубежное и российское лечение: какой прогноз

В национальных клиниках иногда нет организованной системы реабилитации.

Поэтому операции на позвоночнике и опорно-двигательном аппарате лучше делать в зарубежных странах (Чехия, Германия, Израиль). Даже самые технически сложные процедуры будут выполнены «чисто», безупречно и ответственно.
Также очень важно предоставить качественную и полноценную реабилитационную услугу, и далеко не все ведущие зарубежные страны могут предоставить эту часть лечебного процесса. Кроме того, стоимость полноценной чешской высокопрофессиональной комплексной программы лечения в 2-3 раза ниже, чем в Германии или Израиле стоимость услуги одного хирурга. Прогноз безопасного послеоперационного исхода в Чешской Республике составляет 95% -100%.

Памятка после удаления грыжи: два важных дополнения

Мы не будем перечислять все пункты в инструкции, вы их знаете, потому что всегда получаете их при выписке из больницы. Однако мы хотели бы упомянуть некоторые требования, которые не описаны в этом руководстве и о которых пациенты чаще всего спрашивают на форумах. Итак, два наиболее распространенных вопроса: нужно ли купаться после операции и когда можно заниматься сексом?

    Где-то можно прочитать, что ванна эффективна против спаечного рубцевания после удаления грыжи позвоночника. Внимание! Подтверждения этому факту нет. Кроме того, после процедуры нельзя ходить в ванну минимум 6 месяцев, а еще лучше год. Тепловые процедуры стимулируют обмен веществ и нормализуют функции организма, а также могут стимулировать прогрессирующую воспалительную реакцию, если на месте операции есть хотя бы небольшой симптом внутреннего или внешнего воспаления. Водяной пар может вызвать отек хирургической раны и отслоение «свежих» швов. Это благоприятная среда для проникновения болезнетворных бактерий и развития гнойно-инфекционного патогенеза. Что касается секса, то его следует пока исключить. Обычно врачи рекомендуют не возобновлять половую жизнь в течение как минимум 14 дней с даты операции. И даже с этого момента до выздоровления сексуальный контакт должен быть максимально безопасным. Вы должны быть пассивным партнером. Чтобы не травмировать прооперированный отдел позвоночника, разрешается заниматься нежным сексом, не отличающимся высокой нагрузкой. Примерно 6 месяцев следует соблюдать принцип не перегружать позвоночник, особенно пояснично-крестцовый (грыжи чаще удаляются в этом отделе).
Читайте также:  Разрыв связки колена: причины, симптомы, диагностика, лечение | Компетентность в отношении здоровья на iLive

Важный! Чтобы полностью выздороветь и избежать последствий, строго соблюдайте все противопоказания и показания, которые приведены в буклете, который вы получили при выписке из хирургического стационара. И обязательно продолжите выздоровление в реабилитационном центре. Стандартный срок обязательной реабилитации при положительной динамике – 3 месяца.

Боли после удаления грыжи позвоночника

В первую очередь любое хирургическое вмешательство, проводимое по поводу грыжи позвоночника, направлено на декомпрессию нервных структур, чтобы избавить пациента от неврологического дефицита и мучительных болей в спине и конечностях. Если не восстановить чувствительность и не устранить боль, могут возникнуть остаточные симптомы или последствия. Ранний раневой болевой синдром наблюдается практически у всех как нормальная реакция на хирургическую травму. Когда шов хорошо заживает, что обычно происходит в течение 3-7 дней, местные болевые симптомы исчезают.

Поясничная грыжа.

Рецидив грыжи считается послеоперационным осложнением, частота которого составляет 11,5% в 100% случаев. Это может происходить как в обслуживаемом сегменте (8%), так и на совершенно разных уровнях сегментов (3,5%). Ни один хирург, даже самый эффективный, не может дать вам полной гарантии, что выпуклость грыжи не произойдет в ближайшем или отдаленном будущем. Однако можно максимально защитить от другого неудачного процесса в дисках позвоночника.

Следует понимать, что полноценная медицинская реабилитация после операции удаления значительно снижает вероятность рецидива патологии, поэтому не следует отклоняться ни на шаг от индивидуальной программы послеоперационного лечения, предложенной физиотерапевтом и хирургом. Интенсивные занятия физкультурой – лечебная физкультура, физиотерапия, строго дозированный режим физических нагрузок и др. Помогают максимально предотвратить данную патологию.

Когда можно садиться

Кроме того, люди должны знать, когда им разрешено сесть, поскольку преждевременная отмена запрета на сидение является частой причиной повторяющихся деформаций хряща диска. Обычно запрещено сидеть в течение 4-6 недель, но это время всегда должен определять врач. Вам также необходимо носить корсет для позвоночника, чтобы помочь проблемной палате быстрее выздороветь и предотвратить последствия. А вот сколько времени придется пользоваться ортопедическим аппаратом, тоже определяет строго грамотный специалист с учетом клинических данных по динамике выздоровления.

Кто-то выздоравливает по плану – через 3 месяца, а кому-то, возможно, потребуется продлить период восстановления еще на несколько месяцев. Этот период зависит от индивидуальных особенностей организма с точки зрения восстановления функций, предоперационного состояния пациента, объема и сложности операции. Однако вам следует регулярно заниматься спортом и принимать все меры предосторожности даже после выздоровления. Не стоит подвергать себя недопустимым нагрузкам, ведь даже подъем тяжелого предмета может вызвать возвращение болезни.

Этот комплекс выполняется как до, так и после операции.

Остаточные боли могут сохраняться в течение некоторого времени, особенно у людей, которые изначально были госпитализированы в медицинское учреждение с тяжелыми вертеброгенными нарушениями, которые прогрессировали слишком долго. По мере регенерации нервной ткани и мышечных структур неприятные симптомы постепенно исчезают и не исчезают сразу после процедуры. Однако следует помнить, что спонтанно, без соответствующего послеоперационного лечения, он не только не исчезнет, ​​но может принять стойкую хроническую форму, иногда необратимую.

Будь осторожен! Если вас беспокоят боли после удаления грыжи, необходима консультация нейрохирурга! Не пытайтесь обращаться к врачам онлайн через Интернет, они вам не помогут, так как не имеют ни малейшего представления об особенностях вашего клинического случая, нюансах операции, особенностях вашего выздоровления.

Осложнения после удаления грыжи позвоночника

Каждый хочет получить ответ на самый насущный вопрос: опасна ли операция по поводу грыжи позвоночника? Абсолютно любой метод хирургического лечения несет в себе риск возможных осложнений. В нашем случае также не исключен риск хирургического вмешательства, и в подавляющем большинстве случаев он заключается в возникновении рецидива, который разрешается повторным вмешательством. Конечно, качество интраоперационного сеанса имеет особое значение, но, как правило, в успешных клиниках операция проходит нормально.

Каковы возможные интраоперационные последствия? Наиболее частое повреждение нервов или повреждение твердой мозговой оболочки спинного мозга.

    Первым осложнением будет боль и ощущение в ногах или руках, в зависимости от расположения поврежденного нерва. Если нервная структура серьезно повреждена, прогноз выздоровления, к сожалению, плохой. В случае повреждения твердого спинного мозга, если хирург вовремя обнаруживает повреждение, он его зашивает. Несоблюдение этого правила приведет к утечке спинномозговой жидкости. Нарушение кровообращения спинномозговой жидкости вызовет проблемы с внутричерепным давлением, и, как следствие, у пациента возникнут сильные головные боли. Твердая мозговая оболочка заживает самостоятельно примерно за 2 недели.

Побочные эффекты могут быть также послеоперационными, ранними и поздними:

    Ранние осложнения включают гнойно-септические процессы, включая эпидидимит, остит, уплотнение швов и пневмонию. Кроме того, в группу ранних послеоперационных последствий входят тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Поздние побочные эффекты – повторные рецидивы, вторичные дегенеративно-дистрофические патологии. Это также относится к грубым спайкам рубцов, которые, в свою очередь, сужают нервные структуры, что, как и межпозвонковые грыжи, приводит к боли и / или парестезии, распространяющейся по защемленному нерву.

Если операция проведена хорошо, приняты все профилактические меры и тщательно соблюдаются рекомендации врача, вероятность каких-либо последствий сводится к минимуму.

Оцените статью
Добавить комментарий