Торакоскопия при травмах грудной клетки – показания, противопоказания и техника выполнения

Торакоскопия при травмах грудной клетки – показания, противопоказания и техника выполнения

Торакоскопия: что это такое, как проводится, биопсий, после травмы, реабилитация

Торакоскопия при ранении грудной клетки, как изолированной, так и комбинированной, может предоставить ценную информацию. История торакоскопии как диагностического метода насчитывает более 100 лет. В 1910 году Ханс Христиан Якобс (Н. С. Якобаус) в № 57 журнала «Mtinchen med. Wochcnschrift» описал использование металлического цистоскопа для исследования плевральной полости и перикарда на предмет выявления заболеваний.

По-видимому, в том же направлении было предложение Н. Лилиенталя (1919) создать искусственный пневмоторакс для определения точного местоположения пули в легочной ткани. Автор рассчитывал, что после коллапса легкого пуля должна быть выброшена из раневого канала в свободную плевральную полость. В таких случаях его легко обнаружить с помощью рентгена и удалить с минимальной травмой. В 1924 г. А. Т. Эдвардс опубликовал обширную работу об использовании торакоскопии в хирургии, но ее использование при лечении ран грудной клетки не рассматривалось.

Впервые торакоскопия была применена при проникающих ранениях грудной клетки J. M. S. Branco (Бразилия), который в 1946 г. опубликовал результаты ее применения у 5 пострадавших. В 1981 году Дж. Джонс и др. сообщили о 36 наблюдениях, но распространение этого метода началось в середине 1990-х годов.

Видеоассистированная торакоскопия – технически сложная, малоинвазивная хирургическая процедура, основной целью которой является диагностика и восстановление внутриплевральных поражений, при которых торакотомия не требуется. Несмотря на широкое распространение эндоскопической хирургии в целом, эндоскопическая хирургия для лечения ран грудной клетки еще не получила широкого распространения. Это объясняется как дороговизной оборудования, инструментов и расходных материалов, так и необходимостью проведения процедуры в условиях искусственной монопульмональной вентиляции, что требует высококвалифицированного анестезиологического сопровождения данного вида вмешательства.

Другой аспект – это устоявшаяся традиционная тактика при травмах груди. Тем не менее, преимущества эндохирургического метода заключаются в меньшей травматичности доступа и более быстрой реабилитации раненых по сравнению с традиционными методами. К недостаткам – ограниченные технические возможности при перикарде, сосудах и глубоких ранениях легких. Поэтому торакоскопия остается прерогативой специализированных медицинских учреждений.

Торакоскопия имеет большое значение для выяснения характера раны и определения степени внутригрудного повреждения. Он проводится в операционной под общим наркозом. Двухпросветная трахеальная трубка используется для обеспечения коллапса легкого на диагностической стороне и надежной вентиляции другого легкого. Миорелаксанты короткого действия используются для облегчения экстубации после торакоскопии. Во время видеоторакоскопии проводится обязательный контроль артериального давления, сатурации крови кислородом, капнограмма и ЭКГ.

Пациента кладут на здоровый бок или в положение с переднебоковой торакотомией. Правильное положение пациента на операционном столе важно для эффективного введения торакоскопа и вспомогательных инструментов, особенно когда хирург принимает решение о проведении видеоторакоскопической операции на основании результатов исследования плевральной полости и диафрагмы. (Типы вмешательств описаны в главе V.)

Размещение пациента на боку в закупоренном легком обеспечивает хорошую визуализацию плевральной полости, средостения и всех частей диафрагмы, что облегчает манипуляции с легким, аспирацию крови и смывание сгустков. По мнению Р. Т. Villavincencio и др. Имеет чувствительность 100%, специфичность 97% и точность 98%. Не менее важно расположение видеомонитора: его следует располагать так, чтобы члены хирургической бригады могли видеть прямое изображение плевральной полости, а не зеркальное изображение, которое наблюдается, когда оптика торакоскопа направлена ​​от положения. монитора.

Торакоскоп вводится из пятого и шестого межреберных промежутков по медиальной подмышечной линии или через разрез в грудной стенке, сделанный во время плеврального дренажа. В обоих случаях входной канал раневого канала не следует использовать для введения торакоскопа из-за первичной раневой инфекции. Если плевральная полость ранее не дренировалась, кожа надрезается на 2 см в обозначенном месте и вводится торакопорт. Чтобы избежать дополнительного повреждения легочной ткани, некоторые хирурги отделяют плевральные спайки пальцем, вставленным в отверстие троакара, перед тем, как ввести торакопорт.

После введения торакоскопа в грудной стенке следует сделать 2 или 3 дополнительных разреза, через которые вводятся отверстия для введения манипуляторов и инструментов. Желательно разместить их в одном межреберье, чтобы после завершения видеоторакоскопии и перехода к торакотомии все эти разрезы входили в общий торакотомический разрез. Основным условием торакоскопии при ранениях грудной клетки является стабильность гемодинамики.

Торакоскопия может быть показана при проникающих ранениях в зоне риска повреждения сердца (при отсутствии клинических, рентгенологических и ультразвуковых симптомов). Торакоскопическая ревизия в таких случаях позволит обнаружить инородное тело, обследовать перикард, средостение и плевральную полость, а также исключить повреждение межреберной или внутренней грудной артерии.

Читайте также:  Ренни при беременности: эффективность и применение | Грамотное здоровье на ilive

Фактически, показания к торакоскопии при подозрении на сердечную травму очень редки, например, в клинически неясных случаях (без гемоперикардии, когда сердечная травма не может быть диагностирована с помощью эхокардиографии), когда, с одной стороны, необходимо дальнейшее наблюдение и обследование пострадавшего в динамических условиях. опасно, и с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у пациентов с декомпенсированным диабетом). В любом случае возможность торакоскопии проблематична: в гемодинамически нестабильной ситуации требуется немедленная торакотомия; в гемодинамически стабильной ситуации диагноз можно уточнить с помощью неинвазивных методов, таких как обычное ультразвуковое исследование и эхокардиография.

Торакоскопия у пациентов с пневмотораксом, малым и средним пневмотораксом позволяет не только объективно оценить характер травмы, но и провести окончательный гемостаз и удаление инородных тел. Кроме того, торакоскопия при низком расположении раны позволяет с высокой точностью исследовать диафрагму, визуализировать поверхностное повреждение (не сквозное) или грудной характер раны.

Безусловно, видеоторакоскопия – объективный и надежный метод диагностики ран диафрагмы только при внелегочных ранениях. При экстраплевральных ранениях патологических изменений плевральной полости нет.

Общими противопоказаниями к выполнению этого малоинвазивного метода диагностики являются, как уже подчеркивалось, нестабильная гемодинамика, когда после проведения противошоковых мероприятий у пострадавшего возникает гипотензия (АД менее 90 мм рт. ст.) и тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), коагулопатия. При невозможности монопульмональной вентиляции сохраняется тяжелая дыхательная недостаточность.

Конечно, торакоскопия противопоказана при наличии прямых и косвенных признаков травмы сердца, магистральных сосудов средостения, трахеи и бронхов, пищевода. Что касается размера гемоторакса, торакоскопия более рискованна при большом и полном гемотораксе, возникшем в первые 4 часа после травмы. Если обширный пневмоторакс обнаруживается позже после травмы, торакоскопия является подходящим диагностическим вмешательством.

Попытка выполнить торакоскопию при наличии большой субплевральной гематомы, обычно вызванной повреждением межреберных сосудов, может привести к неконтролируемому кровотечению и потребует преобразования в торакотомию.

Наконец, торакоскопию нельзя проводить при обструктивной обструкции плевры, которая встречается в 10–12% случаев.

Редактор: Искандер Милевский. Дата публикации обновления: 18.3.2021

Топамакс® (25 мг)

Инструкция

    русский казакша

Торговое название

Международное непатентованное название

Лекарственная форма

Капсулы по 25 мг и 50 мг

Состав

Одна капсула содержит

Действующее вещество – топирамат 25 мг или 50 мг,

Дополнительные ингредиенты: сахарные гранулы, повидон, ацетат целлюлозы,

Состав капсулы: желатин, вода очищенная, моноаэрат сорбитана, лаурилсульфат натрия, диоксид титана (E 171), чернила Opacode Black S-1-17822 / 23.

Описание

Твердые желатиновые капсулы размера 1, состоящие из белого корпуса с маркировкой «25 мг» и прозрачной бесцветной крышки с маркировкой «TOP» (для дозы 25 мг).

Содержимое капсулы представляет собой гранулы от белого до желтовато-белого цвета.

Твердые желатиновые капсулы размера 0, состоящие из белого корпуса с черными чернилами с надписью «50 мг» и прозрачной бесцветной крышки с надписью «TOP» (для доз по 50 мг).

Содержимое капсулы представляет собой гранулы от белого до желтовато-белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Противоэпилептические препараты. Другие противоэпилептические препараты. Топирамат.

Код ATX N03AX11

Фармакокинетика

Топирамат быстро и эффективно всасывается. Биодоступность 81%. Прием пищи не оказывает клинически значимого влияния на биодоступность топирамата. 13-17% топирамата связывается с белками плазмы. После однократной дозы до 1200 мг средний объем распределения составляет 0,55-0,8 л / кг. Объем распределения зависит от пола: у женщин он составляет примерно 50% от объема распределения у мужчин, что связано с более высоким содержанием жира в организме у женщин.

После приема внутрь метаболизируется примерно 20% введенной дозы. Однако у пациентов, одновременно получавших противоэпилептические препараты, которые индуцируют ферменты, ответственные за метаболизм лекарств, метаболизм топирамата увеличивался до 50%. Шесть практически неактивных метаболитов были выделены и идентифицированы из плазмы, мочи и фекалий человека. Основной путь выведения неизмененного топирамата (81%) и его метаболитов – через почки. После приема внутрь плазменный клиренс препарата составляет 20-30 мл / мин. Фармакокинетика топирамата линейна, плазменный клиренс остается постоянным, а площадь под кривой концентрация / время (AUC) увеличивается пропорционально дозе в диапазоне доз от 100 до 400 мг. У пациентов с нормальной функцией почек для достижения устойчивого уровня в плазме может потребоваться от 4 до 8 дней. Средняя максимальная концентрация (Cmax) после многократного перорального приема 100 мг два раза в день составляла 6,76 мкг / мл. После перорального приема доз 50 и 100 мг два раза в день период полувыведения топирамата в плазме составлял в среднем 21 час.

Читайте также:  Троксерутин гель - Биохимик - официальная инструкция по применению, аналоги, цена, наличие в аптеках

У пациентов с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью плазменный и почечный клиренс топирамата снижены (клиренс креатинина (КК ≤70 мл / мин). Следовательно, стабильные концентрации топирамата в плазме крови могут быть увеличены по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. при нарушении функции почек требуется больше времени для достижения равновесного уровня топирамата в крови.

Пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью рекомендуется половина рекомендуемых начальных и поддерживающих доз.

Топирамат эффективно выводится из плазмы при гемодиализе.

Продолжительный гемодиализ может привести к падению уровня топирамата в крови ниже уровней, необходимых для поддержания противосудорожного эффекта. Может потребоваться дополнительная доза Топамакса, чтобы избежать резкого падения концентрации топирамата в плазме во время гемодиализа. При титровании дозы обращайте внимание на:

1) продолжительность гемодиализа

2) степень очистки используемой системы гемодиализа

3) эффективный почечный клиренс топирамата у диализного пациента.

Плазменный клиренс топирамата снижается в среднем на 26% у пациентов с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью. Поэтому топирамат следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции печени.

Плазменный клиренс топирамата не изменяется у пожилых пациентов без почечной недостаточности.

Фармакокинетика топирамата у детей до 12 лет

Фармакокинетические параметры топирамата у детей, а также у взрослых, получающих топирамат в качестве адъювантной терапии, являются линейными, клиренс не зависит от дозы, а стационарные концентрации в плазме возрастают пропорционально увеличению дозы. Следует учитывать, что у детей клиренс топирамата выше, а период полувыведения короче. Следовательно, при одинаковой дозе на 1 кг массы тела концентрация топирамата в плазме у детей может быть ниже, чем у взрослых. У детей, как и у взрослых, противоэпилептические средства, индуцирующие печеночные ферменты, вызывают более низкие концентрации топирамата в плазме.

Топамакс® – противоэпилептический препарат, относящийся к классу моносахаридов с сульфаматным заместителем. Топирамат блокирует натриевые каналы и подавляет генерацию повторяющихся потенциалов действия на фоне длительной деполяризации мембраны нейрона. Топирамат увеличивает активность γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) в отношении нескольких подтипов рецепторов ГАМК (включая рецепторы ГАМК) и модулирует активность самих рецепторов ГАМК, предотвращает активацию подтипа рецепторов каината / AMPK (α-амино-3-гидрокси -5-метилизоксазол-4-пропионовый) глутамат-чувствительный, не влияет на активность N-метил-D-аспартата (NMDA) в подтипе рецептора NMDA. Эти эффекты топирамата зависят от дозы при концентрациях препарата в плазме от 1 мкмоль до 200 мкмоль с минимальной активностью в диапазоне от 1 мкмоль до 10 мкмоль. Кроме того, Топамакс подавляет активность некоторых изоферментов карбоангидразы. По выражению этого фармакологического эффекта Топамакс значительно уступает ацетазоламиду, известному ингибитору карбоангидразы, поэтому эта активность топирамата не считается основным компонентом его противоэпилептической активности.

Использование по назначению

Монотерапия у взрослых, подростков и детей старше 6 лет с парциальными приступами с или без вторичных генерализованных приступов и с первичными генерализованными тонико-клоническими приступами.

Комбинированная терапия у детей от 2 лет, подростков и взрослых с парциальными приступами с вторичной генерализацией или без нее или с первично-генерализованными тонико-клоническими приступами, а также для лечения припадков, связанных с синдромом Леннокса-Гасто.

Для предотвращения приступов мигрени у взрослых после тщательной оценки возможных альтернативных методов лечения. Топирамат не предназначен для лечения острых приступов мигрени.

Способ применения и дозы

Внутрь, независимо от количества потребляемой пищи.

Для оптимального контроля приступов у детей и взрослых пациентов рекомендуется начинать лечение с низкой дозы с последующим постепенным титрованием до эффективной дозы.

Капсулы предназначены для пациентов, которым трудно глотать таблетки (например, детям и пожилым людям).

Капсулы Topamax® следует осторожно открыть и смешать их содержимое с небольшим количеством (около 1 чайной ложки) мягкой пищи. Эту смесь следует сразу же проглотить, не разжевывая. Препарат, смешанный с пищей, не следует хранить до следующего приема.

Капсулы Topamax® можно глотать целиком.

Сочетание с другими противосудорожными средствами у взрослых пациентов

Минимальная эффективная доза составляет 200 мг в сутки. Обычная общая суточная доза составляет от 200 до 400 мг в два приема. У некоторых пациентов может потребоваться увеличение суточной дозы до 1600 мг. Рекомендуется начинать лечение с низкой дозы, а затем постепенно доводить ее до эффективной. Доза начинается с 25-50 мг на ночь в течение 1 недели. После этого с интервалом в неделю или две недели дозу можно увеличивать на 25-50 мг и принимать в два приема. При подборе дозы следует учитывать клинический эффект. У некоторых пациентов этот эффект может быть достигнут при приеме препарата один раз в день. Для достижения оптимального лечебного эффекта этим препаратом нет необходимости контролировать уровень препарата Топамакс® в плазме крови. Эти рекомендации по дозировке применимы ко всем взрослым пациентам, включая пожилых, при отсутствии заболевания почек (см. Раздел «Особые показания»).

Читайте также:  Лучшие упражнения для груди с гантелями и их варианты выполнения

Комбинированная противосудорожная терапия у детей старше 2 лет

Рекомендуемая общая суточная доза Topamax® в качестве дополнительной терапии составляет от 5 до 9 мг / кг / день в два приема. Дозирование следует начинать с 25 мг (или меньше, исходя из начальной дозы от 1 до 3 мг / кг / день) на ночь в течение 1 недели. После этого с интервалом в неделю или два раза в неделю доза может быть увеличена на 1-3 мг / кг и введена в два приема. При подборе дозы следует учитывать клинический эффект.

Суточные дозы до 30 мг / кг обычно хорошо переносятся.

Монотерапия: общие соображения

При отмене сопутствующих противосудорожных препаратов для монотерапии Топамаксом следует учитывать возможное влияние этого шага на частоту приступов. В случаях, когда из соображений безопасности нет необходимости внезапно отменять сопутствующие противосудорожные препараты, рекомендуется постепенно снижать дозы сопутствующих противосудорожных препаратов, уменьшая дозу сопутствующего противосудорожного средства на одну треть каждые 2 недели.

Уровни топирамата в крови увеличиваются после прекращения приема препаратов, которые являются индукторами печеночных ферментов. В таких ситуациях при наличии клинических показаний доза Топамакса может быть уменьшена.

В начале лечения пациенту следует принимать 25 мг Топамакса перед сном в течение 1 недели. Затем дозу увеличивают с интервалом 1-2 недели на 25 или 50 мг (суточная доза делится на два приема). Если пациент не переносит этот метод увеличения дозы, можно увеличить интервалы между последующими приращениями дозы или постепенно увеличивать дозу. Корректировка дозы должна зависеть от клинического эффекта.

Начальная доза монотерапии Топамаксемом® у взрослых составляет 100-200 мг в сутки (суточная доза делится на два приема), а максимальная суточная доза не должна превышать 500 мг. Некоторые пациенты с рефрактерными формами эпилепсии могут переносить монотерапию Топамаксемом® в дозах до 1000 мг в сутки. Рекомендации по дозировке применимы ко всем взрослым, включая пожилых пациентов без почечной недостаточности.

Монотерапия: детская (от 6 лет)

Детям старше 6 лет в первую неделю лечения Топамакс® следует назначать перед сном в дозе 0,5–1 мг / кг массы тела. Затем дозу увеличивают с интервалом 1-2 недели на 0,5-1 мг / кг / сут (суточная доза делится на два приема). Если ваш ребенок не может переносить такое увеличение дозы, дозу можно увеличивать более осторожно или можно увеличить интервалы между повышениями дозы. Размер дозы и скорость увеличения дозы должны зависеть от клинических результатов.

Рекомендуемый диапазон доз для монотерапии Топамаксом® у детей старше 6 лет составляет 100 мг / день в зависимости от клинического ответа (что составляет примерно 2,0 мг / кг / день для детей 6-16 лет).

Рекомендуемая общая суточная доза Топамакса для профилактики приступов мигрени составляет 100 мг в 2 приема. В начале лечения пациенту следует принимать 25 мг Топамакса перед сном в течение 1 недели. Затем дозу увеличивают с интервалом в 1 неделю на 25 мг в день. Если пациент не может переносить этот график титрования, интервалы между увеличением дозы могут быть увеличены. При подборе дозы следует учитывать клинический эффект.

У некоторых пациентов положительные результаты получены при суточной дозе Топамакс® 50 мг. В клинических испытаниях пациенты получали разные суточные дозы Топамакса, но не более 200 мг в сутки.

Особые группы пациентов

Уменьшение дозы может потребоваться пациентам с умеренной или тяжелой почечной недостаточностью. Рекомендуется половина рекомендованной начальной и поддерживающей дозы.

Поскольку топирамат удаляется из плазмы при гемодиализе, в дни гемодиализа следует вводить дополнительную дозу Топамакса, равную примерно половине суточной дозы. Дополнительную дозу следует разделить на две дозы, вводимые в начале и в конце сеанса гемодиализа. Дополнительная доза может варьироваться в зависимости от характеристик используемого гемодиализного оборудования.

Топирамат следует применять с осторожностью пациентам с нарушением функции печени.

Побочные действия

Побочные реакции представлены в соответствии с частотным распределением: очень часто (≥1 / 10), часто (≥1 / 100),

Оцените статью
Добавить комментарий