Дисплазия шейные – причины, симптомы, диагностика и лечение

Дисплазия шейные – причины, симптомы, диагностика и лечение

Дисплазия шейки матки

При концепции шейки матки дисплазии вы понимаете атипичные заряды эпителия в его вагинальной части, принадлежащей к процессам предварительной обработки. На ранних этапах развития атрибуты шейки матки является обратимым заболеванием, поэтому его раннее обнаружение и ликвидация является надежным способом предотвращения риска рака. В отличие от стирасов, возникающих в результате травмы механической ткани, расстройство в диспле относится к клеткам структурах тканей, которые уменьшают шейку матки. Дисплазия шейки матки происходит в основном в возрасте 25-35 лет и применяется к 1,5 случаям для 1000 женщин. Отсутствие четких клинических симптомов в шейной дисплазии в первую очередь способствует инструментальным, клиническим и лабораторным методам в первую очередь в диагностике.

МКБ-10

    Типы шейки матки дисплазии Причины шейки матки дисплазии Симптомы шейки матки дисплазии Диагностика шейки матки дисплазии Лечение шейки матки дисплазии
      Вернуться к здоровью после лечения

    Управление и профилактика шейки матки дисплазии Перспективы лечения шейки матки дисплазии Цены на лечение

Общие сведения

При концепции шейки матки дисплазии вы понимаете атипичные заряды эпителия в его вагинальной части, принадлежащей к процессам предварительной обработки. На ранних этапах развития атрибуты шейки матки является обратимым заболеванием, поэтому его раннее обнаружение и ликвидация является надежным способом предотвращения риска рака.

В отличие от стирасов, возникающих в результате травмы механической ткани, расстройство в диспле относится к клеткам структурах тканей, которые уменьшают шейку матки. Частота диспетчеров шейки матки происходит в основном в возрасте 25-35 лет и составляет 1,5 случаев на 1000 женщин. Чтобы понять патологические процессы, происходящие в дисплазии шейки матки, необходимо знать специфики его анатомического и физиологического строительства.

Виды дисплазии шейки матки

Нижняя, узкая цилиндрическая часть матки, частично в брюшной полости и частично осаждена во влагалище (сверхдержава и вагинальная часть соответственно) – шейка.

Вагинальная часть шейки матки проверяется с помощью влагалищных зеркал во время гинекологического теста. Внутри шейки матки наблюдается узкий шейный канал (шейный канал) длиной 1-1,5 см, один конец (внешнее горло) открывается во влагалище, а другой (внутреннее горло) к полости матки, объединяя их друг с другом. Отказ

Канал шейки матки находится под слоем прокатки эпителиальной ячейки и содержит шейные железы, которые производят слизь. Слизистые выделения шейного канала предотвращает попадание влагалищной микрофлоры от ввода в матку. Цилиндрические эпителиальные клетки имеют яркий красный цвет.

В внешней зоне эпителил клеток матки шейного канала шейки матки проходит в многослойный плоский плоский, покрывающий вагинальную стенку вагинальной стенки, шейки матки и не имеет желез. Плоский штифт окрашен на бледно-розовый цвет и имеет многослойную структуру, состоящую из:

    Базовый и пабасальный слой – самый низкий самый глубокий эпителиальный слой, образованный основными и параработальными клетками. Группы подвала колючей границ эпителия с тканями тканей (мышцы, сосуды, нервные концы) и содержат молодые клетки, способные воспроизводить через разделение; Промежуточный слой; Функциональный (поверхность).

Обычно базальный слой клетки имеют круглую форму, с одним большим круглым ядром. Постепенно созревая и проходящая к промежуточным и поверхностному слою, форма основных клеток сплющена, а ядро ​​уменьшает его размер. После достижения поверхностного слоя клетки сплющены очень маленьким ядром.

Дисплазия шейки матки характеризуется неровностями в строительстве клеток и плоских эпителиальных слоев. Измененные эпителиальные клетки становятся нетипичными – большими, бесформыми, с многочисленными ядрами и исчезающими эпителиальным делением в слои.

Дисплазия шейки матки может применяться к различным слоям плоских эпителиальных клеток. Выделяют 3 степени дисплазии шейки матки в зависимости от глубины патологического процесса. Чем больше повреждено слоев эпителия, тем тяжелее степень дисплазии шейки матки. По международной классификации выделяют:

Легкая дисплазия шейки матки (CIN I, дисплазия I) – изменения структуры клеток слабо выражены и затрагивают нижнюю треть плоского многослойного эпителия. Умеренная дисплазия шейки матки (CIN II, дисплазия ²) – изменения клеточной структуры наблюдаются в нижней и средней трети плоского эпителия. Тяжелая дисплазия шейки матки или неинвазивная карцинома (CIN III, дисплазия III) – патологические изменения происходят по всей толщине эпителиальных клеток, но не затрагивают сосуды, мышцы, нервные окончания, как при инвазивном раке шейки матки с вовлечением этих структур.

Причины дисплазии шейки матки

Чаще всего онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ-16 и ВПЧ-18) ответственны за развитие дисплазии шейки матки. Эта причина диагностируется у 95-98% пациентов с дисплазией шейки матки. При длительном нахождении в организме клеток плоского эпителия (1-1,5 года) папилломавирусная инфекция вызывает изменение структуры клеток, т. е. дисплазию. Этому способствуют некоторые отягчающие фоновые факторы:

    Иммунодефицит – подавление иммунной реактивности хроническими заболеваниями, стрессом, приемом лекарств, неправильным питанием и т. Д.; активное и пассивное курение – увеличивает вероятность дисплазии шейки матки в 4 раза; Затяжное хроническое воспаление половых органов; Гормональные нарушения, вызванные климаксом, беременностью, приемом препаратов, содержащих гормоны; Ранняя половая жизнь и роды; Травматическое повреждение шейки матки.

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки практически не имеет самостоятельной клинической картины. Скрытое течение дисплазии наблюдается у 10% женщин. Чаще дисплазия шейки матки сопровождается бактериальной инфекцией, вызывающей патологические симптомы воспаления толстой кишки или шейки матки: жжение или зуд, выделения из половых органов необычного цвета, консистенции или запаха, иногда с кровью (после использования тампонов, половых органов). половой акт и др.). Болевые ощущения при дисплазии шейки матки практически всегда отсутствуют. Дисплазия шейки матки может продолжаться и разрешаться спонтанно после соответствующего лечения воспалительных процессов. Однако процесс дисплазии шейки матки обычно прогрессирует.

Дисплазия шейки матки часто возникает при таких заболеваниях, как острые кондиломы влагалища, вульва, анус, хламидиоз и гонорея.

Отсутствие явных клинических симптомов при дисплазии шейки матки выдвигает инструментальные, клинические и лабораторные методы на первый план в диагностике.

Диагностика дисплазии шейки матки

Схема диагностики дисплазии шейки матки состоит из:

    осмотр шейки матки с помощью вагинальных зеркал – для выявления клинически очевидных форм дисплазии (изменение цвета слизистой оболочки, блеск вокруг внешнего зева, пятна, гиперплазия эпителия и т. д.) кольпоскопия – исследование шейки матки кольпоскопом – оптическим устройством, увеличивающим изображение более чем в 10 раз, и одновременные диагностические исследования – обработка шейки матки раствором Люголя и уксусной кислотой; Цитология мазка Папаниколау – при дисплазии шейки матки микроскопическое исследование срезов, взятых из различных областей, с целью выявления атипичных клеток. Также с помощью мазка ПАП выявляются маркерные клетки папилломавирусной инфекции со сморщенными ядрами и краем, на котором локализуется вирус папилломы человека; Гистологическое исследование биоптата – фрагмента ткани, взятой при биопсии шейки матки из области, где подозревается дисплазия. Это наиболее информативный метод выявления дисплазии шейки матки; Иммунологические методы ПЦР – для выявления инфекции ВПЧ, определения штаммов вирусов и вирусемии (концентрации вируса папилломы в организме). Обнаружение наличия или отсутствия онкогенных типов ВПЧ может повлиять на выбор метода лечения и ведения пациента с дисплазией шейки матки.

Лечение дисплазии шейки матки

Выбор лечения дисплазии шейки матки определяется степенью дисплазии, возрастом женщины, размером области поражения, сопутствующими заболеваниями и намерениями пациентки сохранить репродуктивные функции. Ведущую роль в лечении дисплазии шейки матки играют:

Иммуностимулирующая терапия (иммуномодуляторы, интерфероны и их индукторы) – показаны при обширных изменениях и течении дисплазии шейки матки, склонной к рецидивам. Методы хирургического вмешательства:

    Разрушение (удаление) атипичного участка с помощью криотерапии (воздействие жидкого азота), электрокоагуляции, радиоволновой терапии, аргонового лазера или углекислого газа; хирургическое удаление зоны дисплазии шейки матки (конизация) или всей шейки матки (ампутация).

При степени дисплазии I и II, небольшом размере зоны поражения, молодом возрасте пациентов часто выбирают выжидательную тактику из-за высокой вероятности самостоятельного регресса дисплазии шейки матки. Повторное цитологическое исследование (каждые 3-4 месяца) и получение двух положительных результатов, подтверждающих наличие дисплазии шейки матки, является показанием для решения о хирургическом лечении. Лечение дисплазии шейки матки III типа проводится онкогинекологами одним из хирургических методов (в том числе конической ампутацией шейки матки).

Перед каждым из методов хирургического лечения дисплазии шейки матки назначается курс противовоспалительной терапии для санации инфекционного очага. В результате часто снижается или полностью устраняется степень дисплазии шейки матки.

Реабилитация после лечения

После хирургического лечения дисплазии шейки матки реабилитационный период длится около 4 недель. За это время может произойти следующее:

    боли тянущего характера внизу живота в течение 3-5 дней (самые продолжительные – после лазерного поражения); Выделения из половых путей – обильные, иногда с запахом в течение 3-4 недель (самые продолжительные – после криоабляции); Обильное продолжительное кровотечение из половых органов, сильная боль внизу живота, повышение температуры тела до 38 ° C и выше – показания для немедленной консультации с врачом.

Чтобы ускорить выздоровление, быстрее заживать и предотвратить осложнения, нужно иметь сексуальный отдых, избегать вращения, подъема тяжестей, использования гигиенических тампонов и строго соблюдать все рекомендации и предписания.

Наблюдение и профилактика дисплазии шейки матки

Первый контроль на предмет излечения дисплазии шейки матки проводится через 3-4 месяца после операции. Мазок Папаниколау берут и повторяют ежеквартально в течение года. Отрицательные результаты отсутствия дисплазии шейки матки позволяют проводить плановое наблюдение во время ежегодного наблюдения в клинике.

Для профилактики дисплазии шейки матки и ее рецидивов рекомендуется:

    включение в рацион всех микроэлементов и витаминов, особенно витамина А, группы В, селена; Своевременная дезактивация всех очагов инфекции; отказ от курения; Использование барьерной контрацепции (в случае случайного секса); регулярный гинекологический осмотр (1-2 раза в год) с цитологическим исследованием цервикальных препаратов.

Перспективы лечения дисплазии шейки матки

В современной гинекологии есть эффективные методы диагностики и лечения дисплазии шейки матки, которые помогают избежать ее перерастания в рак. Раннее выявление дисплазии шейки матки, соответствующая диагностика и лечение, а также дальнейший регулярный медицинский контроль позволяют вылечить практически все стадии заболевания. После применения хирургических методов излечимость дисплазии шейки матки составляет 86-95%. Рецидив дисплазии шейки матки наблюдается у 5-10% пациентов, перенесших операцию из-за носителя вируса папилломы человека или неполного иссечения патологического очага. Нелеченная дисплазия шейки матки в 30-50% случаев переходит в инвазивный рак.

Дисплазия шейки матки – симптомы и лечение

Что такое дисплазия шейки матки? О причинах, диагностике и методах лечения мы поговорим в статье доктора Игнатенко Т. А., гинеколога с 13-летним стажем.

Определение болезни. Причины заболевания

Дисплазия шейки матки, то есть интраэпителиальная неоплазия шейки матки (ЦИН), представляет собой патологический процесс, при котором клетки с различной степенью атипии (неправильная структура, размер, форма) появляются в толще клеток, покрывающих шейку матки.

Основным фактором развития дисплазии и рака шейки матки является инфекция, вызванная вирусом папилломы (ПВИ), при длительном сохранении ВПЧ с высоким канцерогенным риском. У женщин с риском развития неоплазии шейки матки очень высока заболеваемость онкогенными типами ВПЧ. ВПЧ вызывает ЦИН 2-3 и рак шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]

Риск развития цервикальной CIN 2 особенно высок у ВИЧ-инфицированных реципиентов трансплантата органов, принимающих иммунодепрессанты. [2]

Более того, была обнаружена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском CIN 1 [3]

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки обычно протекает бессимптомно, поэтому пациенты не сообщают о каких-либо специфических симптомах.

Патогенез дисплазии шейки матки

Решающим фактором в развитии интраэпителиальной неоплазии шейки матки является папилломавирусная инфекция. Во многих случаях интраэпителиальная неоплазия шейки матки легкой стадии отражает временную реакцию организма на папилломавирусную инфекцию и проходит без лечения в течение шести месяцев после наблюдения. При средней и тяжелой интраэпителиальной неоплазии шейки матки высока вероятность интеграции вируса папилломы человека в клеточный геном. Зараженные клетки начинают вырабатывать вирусные белки E6 и E7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к бесконечному делению. Клеточные мутации, неизбежно возникающие на этом фоне, приводят к формированию предраковых состояний (дисплазии) и раку шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (E6, E7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, что приводит к увеличению активности онкомаркера p16INK4A, что указывает на неконтролируемую пролиферацию клеток шейки матки. Таким образом, избыточная экспрессия p16INK4A, обнаруженная в материале биопсии шейки матки, является биомаркером высокого риска интеграции вируса папилломы человека в геном и трансформации эпителиальных клеток вирусом, что делает эту информацию полезной для оценки прогноза предраковых и злокачественных поражений, связанных с генитальным вирусом папилломы человека. инфекционное заболевание. [5]

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Классификация Bethesda (The Bethesda System, 2014), основанная на определении SIL (Squamous Intraepithelial Lesion), используется для цитологического диагноза (на основе результатов цитологического исследования соскобов с шейки и шейки матки с окрашиванием по Папаниколау (Rar тест) или жидкостной цитологии). интраэпителиально. [10]

Они различают Три типа результатов соскоба поверхности шейки матки (экзоцервикальный):

    Мазки в норме, клеточных изменений шейки матки нет (NILM, отрицательный результат на интраэпителиальное поражение или злокачественное новообразование); Мазки с «неопределенным значением», по которым нельзя определить природу поражения, но они не являются нормальными (ASC-US, атипичные плоские клетки неопределенного значения) или, что еще хуже, ASC-H, атипичные плоские клетки, HSIL не могут быть исключены, обнаружение атипичные клетки плоского эпителия, не исключая SIL высокой степени) LSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) и HSIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) – предраковые поражения.

Классификация Папаниколау

    1 класс – нормальная цитологическая картина (результат отрицательный); 2 класс – изменения морфологии клеток из-за воспаления во влагалище и / или шейке матки; 3 степень – единичные клетки с аномальными ядрами и цитоплазмой (подозрение на злокачественную опухоль); 4 степень – единичные клетки с выраженными признаками злокачественности; 5 класс – много типичных опухолевых клеток (злокачественное новообразование).

Это также гистологический классификации для оценки материала, полученного в результате биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины изменений поверхностного слоя цервикальных клеток выделяют:

    CIN 1 (легкая дисплазия) – симптомы папилломавирусной инфекции (целоцитоз и дискератоз). Поражение составляет до 1/3 толщины клеточного слоя; CIN 2 (дисплазия средней степени) – распространяется на 1/2 толщины клеточного слоя; ЦИН 3 (тяжелая дисплазия) – поражено более 2/3 клеточного слоя. [8]

В таблице ниже показаны пропорции классификации предраковых поражений шейки матки. [9]

Система
Папаниколау Описательный
Система ВОЗ CIN Терминологический

система
Bethesda
(БСЭ)

1 класс
(обычный)
Отсутствие
злокачественный
клетки
Отсутствие
злокачественный
изменения
Обычный
2 степень (метаплазия
эпитель,
воспалительный тип)
Атипия, связанная с
связано с воспалением
Реактивный
изменения
клетки
ASC: ASC – США,
ASC – H
3 класс
(«дискариоз»)
Легкая дисплазияCIN 1
целоцитоз
LSIL
Умеренная дисплазияCIN 2HSIL
тяжелая дисплазияCIN 3
4 класс
(клетки,
подозревать
рак
или рак
на месте
Карцинома in situ
5 класс
(рак)
Инвазивный ракКарциномаКарцинома

Осложнения дисплазии шейки матки

Основным и наиболее опасным осложнением интраэпителиальной неоплазии шейки матки является развитие рака шейки матки, каждый случай которого является результатом неиспользования возможности диагностировать и лечить дисплазию шейки матки. [7]

Долгосрочные систематические исследования риска развития рака шейки матки были проведены у женщин с диагнозом цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами с нормальными результатами цитологического исследования. Согласно результатам исследования, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и является самым высоким при аденокарциноме in situ. Даже через 25 лет и более после конизации (хирургического иссечения патологической ткани шейки матки) риск злокачественной трансформации клеток был значительным. [4]

Диагностика дисплазии шейки матки

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система скрининга шейки матки.

В России эта система включает последовательность действий:

    Мазок Папаниколау: тест RAP; Тест на ВПЧ: В Соединенных Штатах и ​​Европейском Союзе тест на ВПЧ используется при первичном скрининге на рак шейки матки (CRC). В России он используется по-разному: для первичного скрининга в сочетании с тестом RAP, как самостоятельный тест, для ведения пациентов с неясными результатами RAP (ASCUS) и для наблюдения за пациентами после лечения HSIL; Кольпоскопия: Показанием является положительный результат PAP-теста (степень 2-5). Метод основан на исследовании шейки матки увеличительными оптическими системами и диагностических пробах с использованием растворов уксусной кислоты и йода (Люголь). Кольпоскопия позволяет определить расположение очага поражения, его размер, выбрать участок для биопсии, установить тактику лечения.

Во время кольпоскопии следует тщательно оценить зону трансформации (переходную зону стыка двух типов эпителия, покрывающего шейку матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В цервикальном канале (эндоцервиксе) – цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий шейной поверхности называется зоной трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, потому что именно более 80% дисплазии и рака шейки матки.

Зона трансформации типа 1 – переходная зона полностью видна. Это самый оптимальный и прогнозный «выгодный» вариант долопосисных результатов. Зона трансформации типа 2 – переходная зона частично скрыта в шейном канале. Трудно указать это изображение, потому что самые измененные участки могут быть невидимыми и пропущенными из виду. Перед переходной зоной типа 3 – Переходная зона глубоко в шейном канале и не может быть оценена с Colposcopically. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина изменения остается неизвестной.

    Биопсия: сознательная или расширенная биопсия (сопряжение) всегда должна быть выполнена под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа изменений, возраста пациента и области трансформации. Важной информацией о том, что биопсия обеспечивает возможность иммуногистохимического обнаружения маркера ранней диагностики высокого риска злокачественности: P16ink4a.

Лечение дисплазии шейки матки

Молодые пациенты (до 35 лет) с Лсилом (ВПЧ, CIN 1, CIN 2, если белок P16 не был обнаружен в биопсии, что является признаком вируса высокого риска ВПЧ в геноме и преобразовании опухолевых клеток под воздействием. вируса) должен быть динамический мониторинг. Наблюдения могут быть подвержены пациенту только с больным с кольпоскопическими зонами трансформации типа 1 и 2.

Контроль, цитологические испытания и тесты HPV указываются через 6 и 12 месяцев от первого обнаружения патологии. В случае HSIL (CIN 2 с выявлением белка P16 в биопсии, CIN 3) хирургическое лечение в виде абляции («оксида») или вырезанного (удаление) измененной ткани неизбежно. Электро – / радио, крио – и лазерные и лазерные процедуры используются для абляции. Вырез может быть сделан с использованием электроволны или ножа.

Важно, что в случае, когда кольпоскопия раскрывает зону трансформации типа 3 на фоне положительного теста Pap, гинеколог соскочил с слизистой оболочкой матки и / или широкой режущей биопсии (шифрование шейки матки), чтобы исключить Процесс рака, потенциально расположен за пределами поля зрения кольпозопа. Послеоперационный контроль после 6 и 12 месяцев с коллекцией цитологических отходов и теста на ВПЧ.

Следует отметить, что хирургическая резка ненормальных тканей шейки матки увеличивает риск преждевременной доставки. Неоплазия шейки Samnamubal шейки матки первой степени не влияет на беременность и роды, и часто не опасна. [12]

Средний возраст женщин, которые могут быть необходимыми хирургической корректировкой внутривенной шейки матки неоплазии составляет около 30 лет. Хирургическое лечение часто связано с неблагоприятными результатами в последующих беременности. Частота и тяжесть нежелательных осложнений увеличиваются с глубиной срезанной ткани. [13]

Прогноз. Профилактика

С соответствующим ранним обнаружением и лечением шейки матки дисплазии прогноз выгодно. Основным фактором для разработки и прогрессирования дисплазии шейки матки является долгосрочной канцерогенной инфекцией вирусов HPV. В целях предотвращения инфекций ВПЧ существуют профилактические вакцины «Cervarix» (защита от 16, 18 типов ВПЧ), «Гардасил» (профилактика инфекций 6, 11, 16, 18 видов вируса), в декабре 2014 года, еда и препарат Администрация, одобренная для использования вакцины «Gardasil9», защита от инфекции 9 вирусов HPV (6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). Однако этот продукт еще не доступен на российском рынке. «Cervarix зарегистрирован для вакцинации женщин от 10 до 25 лет; Гардасил указан для детей и подростков от 9 до 15 лет, а для женщин в возрасте от 16 до 45 лет.

Дополнительные факторы риска для PVI Progression для получения предварительной патологии:

    курить; Долгосрочное использование гормональных контрацептивов; Повторяющиеся травмирующие роды; ВИЧ-инфекция. Пациенты с ЦИН часто имеют инфекцию простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, связанные с резким уменьшением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышенным уровнем грибков в бактериальном тесте.

Устранение и профилактика этих факторов позволяет снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки в основном поражает женщин репродуктивного возраста. Скрининг – важная стратегия вторичной профилактики. Длительный процесс неопластической трансформации от появления вируса папилломы человека (ВПЧ) до развития инвазивной карциномы предлагает большой потенциал для выявления заболевания на стадии, когда лечение является высокоэффективным. Мазок Папаниколау, визуальный осмотр уксусной кислоты и тестирование на ВПЧ признаны во всем мире в качестве подходящих скрининговых тестов. Всемирная организация здравоохранения рекомендует, чтобы женщины проходили скрининг хотя бы один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]

Согласно приказу Минздрава РФ от 03.02.2015. №36ан «Об утверждении методики скрининга отдельных групп взрослого населения», исследование мазком (соскобом) поверхности шейки матки и цервикального канала для цитологического исследования проводится один раз в 3 года женщинам от 21 до 69 лет. лет включительно.

Читайте также:  Тыква: руководство пользователя, цена, мнения
Оцените статью
Добавить комментарий