Хламидийный артрит: симптомы, диагностика, лечение

Хламидийный артрит: симптомы, диагностика, лечение

Как лечить хламидийный артрит: симптомы и признаки болезни, диагностика, методы лечения

Хламидийный артрит – ревматическая патология, характеризующаяся совместным возникновением изменений мочеполовой системы, суставов и слизистых оболочек глаз. Одновременное повреждение этих структур редко распознается. Клинически заболевание проявляется постепенно, провоцируя дизурию, конъюнктивит, боли в суставах, скованность суставов. Хламидийный артрит возникает в результате аутоиммунного процесса, развивающегося на фоне инфекции мочеполовой системы.

Для выявления патологии используются лабораторные методы – ПЦР, исследование синовиальной жидкости, серологические реакции. Рентгенологические исследования, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография позволяют определить повреждение синовиальной оболочки, суставной капсулы, связочно-сухожильного аппарата. В терапии используются препараты различных клинических и фармакологических групп – антибиотики, НПВП, иммуномодуляторы, глюкокортикостероиды. Прогноз для полного выздоровления благоприятный после немедленного обращения за медицинской помощью.

Причины

Важно знать! Врачи в шоке: «Есть эффективное и недорогое средство от АРТРИКА». Читайте дальше.

Основной этиологический фактор хламидийного артрита – хламидии. Возбудитель хламидиоза в мочеполовой системе, Chlamidia trachomatis, – это мелкие бактерии, паразитирующие в клетках человека. Попав в тело, они долго остаются в нем, никак себя не проявляя. Однако при резком снижении иммунитета возбудители болезней начинают активно размножаться, выделяя в окружающую среду токсичные продукты своей жизни. Хламидиоз чаще всего передается половым путем, а одноименный артрит диагностируется у 80% мужчин и 15-20% женщин. У детей эта патология выявляется очень редко.

Роль инфекционных агентов в этиопатогенезе реактивного асептического артрита основана на молекулярном сходстве их антигенов с аутоантигенами человека. После проникновения в суставы микроорганизмы начинают интенсивно размножаться, но это не вызывает развития воспалительного процесса. Их иммунная система производит специфические белки – антитела, необходимые для уничтожения патогенных бактерий при их обнаружении. Однако сходство белковых структур микроорганизмов с тканями хряща, синовиальной оболочки, связок, сухожилий приводит к атаке антител на собственные клетки организма. Это толчок к развитию хламидийного артрита, имеющего аутоиммунную этиологию. Таким образом, воспалительный процесс в суставах вызывается не самими инфекционными агентами, а реакцией иммунной системы на их вторжение.

Хламидийный артрит развивается не у всех инфицированных. Проникновению и сохранению микроорганизмов способствуют анатомические и гистологические особенности суставных тканей. Миграция антигенпрезентирующих клеток из системного кровотока облегчается:

    Фенестрированные (с тонким эндотелием и порами в эндотелиоцитах) синовиальные капилляры; наличие молекул клеточной адгезии.

Фиксация антигенов хондроцитами и синовиоцитами приводит к различным иммунным реакциям – продуцируются факторы роста клеток, цитокины, медиаторы воспаления, повышается концентрация токсичных радикалов кислорода и оксида азота. Хламидийный артрит диагностируется у пациентов, которые являются наследственными и имеют специфическое строение суставных тканей.

Клиническая картина

Хламидийная инфекция длительное время протекает бессимптомно. В дальнейшем клинически может проявляться у женщин цервицитом, воспалением слюнных желез, аднекситом, циститом, проктитом, муцинозным эндометритом, спаечными процессами в органах малого таза. Выявлены также фарингит, конъюнктивит, увеит. Женщины часто испытывают тянущие, тупые боли внизу живота, особенно во время полового акта. Симптоматика хламидиоза у мужчин разная. Часто во время половой жизни они страдают конъюнктивитом, увеитом, уретритом, баланитом или баланопоститом, простатитом, проктитом и эпидидимитом.

Хламидийный артрит часто сопровождается внутрисуставными симптомами. Это специфические симптомы миокардита, перикардита, аритмий, нарушений проводимости, относительной недостаточности аортального клапана и бронхита. Патогенные микробы провоцируют развитие пиелонефрита, узловатой эритемы, амилоидоза почек. Характерные симптомы патологии суставов:

    Боль в одном или нескольких суставах, усиливающаяся при движении или поднятии тяжестей; Болевые ощущения различной вариабельности в покое по мере прогрессирования патологии; отек, покраснение кожи в пораженных суставах; кожа постоянно горячая на ощупь из-за вовлечения в воспалительный процесс мягких тканей болезненность при пальпации; развитие защитных контрактур – ограничение пассивных движений в суставе, неполное сгибание или разгибание спазмы скелетных мышц в зоне поражения; скопление патологического экссудата в суставе; утренняя припухлость и скованность движений.

Симптомы хламидийного артрита слабо выражены в фазе ремиссии. Во время рецидивов их интенсивность значительно увеличивается. Часто возникают симптомы общей интоксикации организма – повышается температура тела, появляется потливость, озноб и холодный пот. Человек страдает желудочно-кишечными расстройствами – повышенным газом, тошнотой, отсутствием аппетита. Возможны головные боли, головокружение, слабость, утомляемость и нарушения сна.

Хламидийный артрит характеризуется асимметричным поражением суставов. Вначале болезнь поражает один сустав, чаще всего голеностопный или коленный. Если пациент не обратится за медицинской помощью, вскоре у него будет диагностирован полиартрит – поражение многих суставов. Часто поражается кожа ладоней и подошв, как в случае кератодермии. Дерма ороговевает с образованием плотных бляшек. При хламидийном артрите также изменяется структура и цвет ногтевых пластин, увеличиваются лимфатические узлы, особенно в паху.

Диагностика

В диагностике патологии суставов часто принимают участие ревматолог, венеролог, уролог, офтальмолог и гинеколог. Заподозрить развитие хламидийного артрита можно после осмотра пациента на основании характерных внешних симптомов – покраснения глаз, отека пораженных болезнью суставов и лимфатических узлов. Рекомендуются общеклинические анализы крови и мочи. После проведения пробы с тремя чашками, пробы Аддиса-Каковского, пробы Нечипоренко в моче обнаруживается гной, что свидетельствует о наличии патогенных микроорганизмов (лейкоцитурии). Исследование секрета простаты показывает повышенную концентрацию лейкоцитов при пониженном количестве лецитиновых телец. В крови больного хламидиозом всегда повышено количество альфа – и бета-глобулинов, фибрина, серогликоидов и С-реактивного белка. При этом тест на наличие ревматоидного фактора отрицательный. Обязательно цитологическое исследование следующих биологических образцов:

Читайте также:  Инструкция по применению Нурофена; Экспресс (гель)

    царапины уретры, шейки матки; часть слезного секрета конъюнктивы; синовиальный экссудат; семя; секреция предстательной железы.

В образцах обнаруживаются внутриклеточные цитоплазматические включения хламидий. Полимеразная цепная реакция используется для обнаружения ДНК инфекционного агента в биологическом материале. Наличие микроорганизмов в крови можно определить по серологической реакции.

После пункции синовиальной жидкости из больных суставов обнаруживаются изменения ее качественного и количественного состава. Остатки муцина рыхлые, увеличивается концентрация лейкоцитов и процент нейтрофилов. В крови обнаруживаются цитофагоцитарные макрофаги, хламидийные антигены и антитела, а также повышенная активность комплемента.

На рентгенограммах обнаруживается асимметричный периартикулярный остеопороз, сужение суставной щели, эрозивная деструкция кости. Чаще всего дегенеративными изменениями подвержены стопы и тела позвонков. Сакроилеит диагностируется у трети пациентов.

Основные методы лечения

Даже «запущенный» АРТРИТИК можно вылечить в домашних условиях! Не забывайте использовать его один раз в день.

Чтобы исключить повторное заражение, проводится одновременная терапия полового партнера. Основными целями лечения хламидийного артрита являются:

    уничтожение патогенных микроорганизмов – хламидий, активированных бактерий и (или) грибов условно-патогенного биоценоза; уменьшение, а затем полное разрешение выраженности клинических и внесуставных симптомов; терапия негативных последствий.

С целью устранения возбудителей инфекции пациентам назначают антибактериальную терапию доксициклином. В схемы лечения включены другие группы антибактериальных средств. Это фторхинолоны (ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой (Панклав, Аугментин, Амоксиклав).

После антибактериальной терапии для стимуляции роста полезных лакто – и бифидобактерий используются эубиотики, такие как Хилак Форте, Бифидумбактерин, Лактобациллин, Линекс, Аципол. Поскольку атакуют хламидии, наряду с суставами внутренних органов пациентам рекомендуется принимать гепатопротекторы (Эссенциале Форте, Карсил, Эссливер Форте), протеолитические ферменты (Панкреатин, Трипсин, Химотрипсин).

Активность патогенных грибов часто повышается из-за измененного состава микрофлоры кишечника и влагалища. Для лечения этого состояния используются противогрибковые средства, чаще всего Флуконазол, Нистатин, Клотримазол.

Иммунокорригирующая терапия проводится с целью нормализации иммунного ответа на введение инфекционных агентов. Используются препараты, содержащие интерферон или стимулирующие его выработку. Пациентам назначают адаптогены (женьшень, элеутерококк), повышающие сопротивляемость организма к внешним и внутренним негативным факторам. С этой же целью рекомендуется принимать сбалансированный комплекс витаминов и микроэлементов (Центрум, Витрум, Сельмевит, Компливит, Мультитабс).

Тяжелые приступы хламидийного артрита купируются дезинфекцией, антигистаминной терапией. В особо сложных случаях применяется экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез, каскадная плазменная фильтрация, криоаферез). С целью устранения суставных симптомов хламидийного артрита используются препараты из различных клинико-фармакологических групп:

    Нестероидные противовоспалительные препараты – Диклофенак, Нимесулид, Целекоксиб, Мелоксикам, Кетопрофен, Ибупрофен;

    Глюкокортикостероиды – Триамцинолон, Дексаметазон, Дипропан, Флостерон, Кеналог в виде лекарственных блокад в сочетании с анестетиками Лидокаин или Новокаин;

    миорелаксанты – Баклосан, Сирдалуд, Мидокалм при мышечных спазмах и контрактурах;

    Основные препараты – Сульфосалазин, Метотрексат для устранения клинических симптомов ревматоидного синдрома; Димексид в виде компрессов при воспалительных отеках;

    мази с болеутоляющими и противовоспалительными свойствами (Финалгель, Найз, Фастум, Вольтарен, Нурофен)

    хондропротекторы – Терафлекс, Структум, Артра для регенерации хрящей, связок и сухожилий.

Терапию дополняют физиотерапевтические процедуры: фонофорез с одним из протеолитических ферментов, электрофорез с анальгетиками, магнитотерапия, лазеротерапия, УВЧ-терапия. На этапе реабилитации пациенты получают пользу от массажа, ежедневной лечебной гимнастики или гимнастических упражнений.

Хламидийный артрит хорошо лечится, особенно при раннем обращении за медицинской помощью. При соблюдении всех рекомендаций терапевта он полностью вылечится всего за несколько недель.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах и артрите?

    Боль в суставах мешает вам двигаться и полноценно функционировать в жизни… Вы страдаете дискомфортом, хрустом и систематической болью… Возможно, вы уже перепробовали множество лекарств, кремов и мазей… Но судя по тому, что вы читаете, это вряд ли поможет…

Но ортопед Валентин Дикуль сказал, что есть действительно эффективное лекарство от АРТРИКА! Читать дальше >> > >

Поражение суставов при хламидийной инфекции

Chlamydia trachomatis – это грамотрицательные, копчиковые или палочковидные бактерии.

Он вызывает инфекции мочеполовых путей, дыхательной системы и глаз.

C. Trachomatis – самая распространенная в мире инфекция, передающаяся половым путем, и самая распространенная болезнь в странах СНГ.

Реактивный артрит при хламидиях

Реактивный артрит определяется как острый артрит, связанный с кишечной или мочеполовой инфекцией.

Точные причины и механизмы, приводящие к реактивному артриту, до сих пор неясны.

С развитием новых методов молекулярной биологии стало возможным обнаруживать некоторые патогенные микроорганизмы и бактериальные компоненты.

Особенно это касается синовиальной жидкости, внутренней оболочки суставов, у пациентов с реактивным артритом.

Итак, предполагается, что болезнетворные бактерии каким-то образом проникают в ткань сустава.

Как «инородные тела» они вызывают воспаление.

Реактивный артрит встречается не реже, чем другие виды патологии опорно-двигательного аппарата.

В России распространенность реактивного артрита, вызванного хламидиозом, составляет около 0,5%.

Это означает, что на 100 000 жителей приходится 500 пациентов с этим диагнозом.

Мужчины и женщины более или менее одинаково подвержены данной патологии, и большинство пациентов моложе 40 лет.

Читайте также:  Что делать, когда мой ребенок кашель? Лечение кашель у ребенка

Инкубационный период хламидийного артрита может составлять дни или недели после острого инфекционного процесса.

Какие именно симптомы будут присутствовать, зависит от индивидуальных особенностей организма, но типичны следующие проявления:

    Жжение, болезненность при мочеиспускании Частое мочеиспускание с чувством неполного опорожнения мочи Аномальные выделения из уретры или влагалища Со стороны желудочно-кишечного тракта: диарея, боли в животе.

В некоторых случаях симптомы инфекции могут быть очень легкими и часто остаются незамеченными.

Симптомы остеоартрита могут принимать разные формы, от легкой боли в суставах (нечеткая артралгия) до тяжелой воспалительной реакции.

При скоплении синовиальной жидкости и невозможности нормально двигаться.

Какие суставы чаще подвержены воспалению при хламидиозе

Реактивный артрит чаще встречается в крупных суставах: тазобедренных, коленных и голеностопных.

Редко воспалительная реакция развивается в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах.

Только в исключительных случаях болезненный процесс может затронуть мелкие суставы пальцев рук и ног.

Как правило, воспаление локализуется только в одном основном суставе – коленном.

Поражение нескольких суставов встречается редко, в этом случае это называется полиартритом.

Симптомы у пациентов с полиартритом могут быть медленными, с разными фазами боли в суставах.

Болевой синдром чаще наблюдается ночью или утром.

Боль сопровождается припухлостью в суставах, покраснением и гипертермией.

В частности, утренняя скованность является важным фактором для ревматолога, позволяющего отличить «нормальную» боль в суставах от артрита, а также от других воспалительных процессов.

На более поздних стадиях заболевания могут присоединиться более сильные боли в пояснице, свидетельствующие о сакроилеите.

Другие общие симптомы включают воспаление прикреплений сухожилий (например, ахиллова сухожилия).

Воспаление глаз, такое как конъюнктивит и кератит, может возникать при реактивном артрите.

Общие симптомы включают светобоязнь, боль, жжение, покраснение и нарушение зрения.

Особой формой реактивного артрита является синдром Рейтера.

Клинические признаки могут варьироваться от легкой боли в суставах до сильного воспаления.

Поэтому терапию необходимо корректировать с учетом соответствующих симптомов заболевания.

После того, как будет доказано, что хламидиоз является возбудителем реактивного артрита, назначается антибактериальная терапия.

Поскольку инфекция хламидиоза передается половым путем, лечение также применяется половым партнером.

Хотя антибиотики не влияют на течение текущего артрита, они помогают устранить основной патоген – причину воспаления.

Таким образом, они снижают риск поздних рецидивов и осложнений.

Содержание этой статьи проверено и проверено на соответствие медицинским нормам.
Дерматолог, уролог, кандидат медицинских наук.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

Имя Срок Цена
Венерологическое обследование900.00 руб.
ДНК хламидии трахоматис1 день300.00 руб.

Хламидиоз и синдром Рейтера

Большинство пациентов – мужчины, положительные по HLA-B27.

Этот антиген является иммуногенетическим маркером.

Это указывает на повышенную предрасположенность к спондилоартропатии, в том числе и к этому заболеванию.

Почему один человек предрасположен к заболеванию, а другой нет, до сих пор до конца не установлено.

Классическим проявлением синдрома является развитие клинической триады заболевания, в которую входят:

    неинфекционный артрит. уретрит конъюнктивит

Воспаление может поражать разные суставы.

Поражает как мелкие (пальцы рук), так и крупные суставы (коленные суставы, межпозвонковые суставы).

Все это сопровождается припухлостью вокруг суставов, болями и утренней скованностью.

Воспалительная реакция также может распространяться на сухожилия.

Еще один симптом болезни Рейтера – конъюнктивит.

Воспаление слизистой оболочки глаза сопровождается покраснением, ощущением песка, усилением слезотечения и выделением гнойного экссудата.

Основным фактором, провоцирующим развитие болезни, является хламидия трахоматис.

В связи с этим наблюдаются патологические изменения мочеполовой системы.

У мужчин наблюдаются симптомы простатита, у женщин – шейки матки, яичников.

Сообщалось также о болезненном мочеиспускании, боли внизу живота и дискомфорте во время полового акта.

Могут возникать рецидивирующие гнойные выделения из уретры, напоминающие гонорею.

Диагноз ставится на основании вышеперечисленных симптомов у пациента и наличия инфекционного процесса.

Или недавнее лечение хламидиоза.

На момент постановки диагноза желательно исключить наличие в организме Chlamydia trachomatis.

Для этого рекомендуются тесты ELISA и PCR.

Лечение в основном симптоматическое.

Желательно придерживаться и избегать физических упражнений.

Конъюнктивит успешно лечится бактериостатическими средствами.

Для снятия боли в суставах могут быть рекомендованы противовоспалительные мази или гели.

Диагностика реактивного артрита, вызванного хламидиозом

Лабораторные анализы крови могут показать увеличение скорости оседания эритроцитов и повышение концентрации С-реактивного белка.

СРБ, или С-реактивный белок, представляет собой вещество, вырабатываемое тканью печени.

Этот белок относится к так называемым белки острой фазы.

Уровни этих белков в сыворотке повышаются, когда тело воспалено.

Реактивный артрит в организме можно выявить по маркеру HLA 27, который предрасполагает человека к этой патологии.

Вначале необходимо проконсультироваться с ревматологом.

Затем, в зависимости от причины воспаления, пациента могут направить к венерологу или урологу.

Обязательно провести полимеразную реакцию, которая позволит идентифицировать основной тип возбудителя.

Биологический материал может представлять собой патологические выделения из канала уретры и влагалища, кровь, мазки.

Инструментальная диагностика – рентгенография или компьютерная томография больного сустава.

Однако эти диагностические меры не играют решающей роли в постановке точного диагноза.

Важным вопросом является дифференциальная диагностика реактивного артрита с другими подобными процессами:

    Инфекционно-септический артрит. Это тип воспалительного артрита, который возникает у некоторых пациентов с псориазом и может поражать любой сустав в организме. Около 15% людей с псориазом заболевают псориатическим артритом. Лабораторный анализ показывает большое количество лейкоцитов в синовиальной жидкости. Септический артрит имеет несколько форм: асимметричный олигоартикулярный артрит, симметричный полиартрит, артропатия дистального межфалангового сустава. Вирусный артрит. Заболевание, сопровождающееся отеком и раздражением (воспалением) сустава, вызванное вирусной инфекцией. Общие симптомы вирусного артрита – симметричное поражение суставов с последующим развитием болевого синдрома, имитирующего ревматическое заболевание. Может появиться характерная кожная сыпь. Симптомы патологии суставов могут совпадать с клиническими признаками вирусной инфекции. Серологические тесты – самый эффективный способ поставить диагноз вирусного артрита. Наиболее распространенными вирусами, вызывающими боль в суставах или артритом, являются: Парвовирус: обнаруживается в 60% случаев; Гепатит B: от 10 до 25%; Гепатит C: от 2 до 20%; Краснуха: до 30% у женщин и около 6% у мужчин. Ревматоидный артрит. Женщины в три раза чаще страдают этим заболеванием, чем мужчины. Ревматоидный артрит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего он развивается у людей в возрасте от 65 до 75 лет. В начале болезни могут проявляться очень неспецифические симптомы, такие как утомляемость, потеря аппетита, похудание и повышение температуры тела до 38 ° C. Заболевание особенно сложно диагностировать на ранних стадиях. Анкилозирующий спондилоартрит. Форма остеоартрита, вызывающая боль и развитие скованности в суставах позвоночника, а также поражающая связки и сухожилия. Симптомы включают хроническое (длительное) воспаление, которое вызывает боль и скованность в спине. Анкилозирующий спондилит относится к группе воспалительных заболеваний суставов позвоночника, называемых спондилоартропатиями. В отличие от большинства других типов артрита, при которых воспаляется внутренняя часть сустава, спондилоартрит вызывает воспаление внешней части сустава, где связки, суставная капсула и сухожилия прикрепляются к костям.
Читайте также:  Чечевица - польза и вред, состав и рецепты

    Псориатический артрит. Он представляет собой хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, поражающее суставы. Это заболевание часто является следствием псориаза кожи и ногтей. Причина – генетическая предрасположенность в сочетании с определенными триггерами. Псориатический артрит – воспалительное заболевание суставов, относящееся к группе спондилоартритов. Эти заболевания можно отличить от других ревматических заболеваний по отсутствию ревматоидных факторов. Обычно заболевание развивается у людей в возрасте от 35 до 55 лет. Болезнь Лайма. Заболевание вызывается бактерией, известной как borrelia burgdorferi, которая принадлежит к группе спирохетов. Бактерии живут в насекомых; клещи – основные переносчики возбудителя. При укусе клещей бактерии попадают в кровоток человека, вызывая инфекцию. Часто заболевание ошибочно принимают за клещевой энцефалит. Боррелия вызывает артрит, обычно поражается одно колено. Сустав опухает, становится красным и болезненным. Туберкулезный артрит. По сравнению с другими видами артрита, его легче диагностировать. Воспаление сопровождается всеми симптомами туберкулезной инфекции. Ночью наблюдается обострение воспалительного процесса и развитие болевого синдрома. Для постановки точного диагноза проводится рентгенологическое исследование и анализ внутрисуставной жидкости.

Эффективное лечение заключается в приеме бактериостатических препаратов, направленных на угнетение жизнедеятельности Chlamydia trachomatis.

В настоящее время препаратами первого выбора являются макролиды, обладающие широким спектром антибактериальной активности.

Распространенные осложнения хламидиоза

    Реактивный артрит и хламидиоз. Люди, инфицированные хламидиозом, подвержены риску развития реактивного артрита, который может быть спровоцирован не только артритом, но также острым уретритом и конъюнктивитом (синдром Рейтера). ЗППП. Генитальная хламидийная инфекция у женщин может привести к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ПНЯ): оофориту, сальпингоофориту, эндометриту. В свою очередь, длительное течение этих патологий приводит к внематочной беременности или бесплодию. Инфекция у беременных приводит к риску конъюнктивита и пневмонии у новорожденных. Заболевания мочеполовой системы. Инфекция у мужчин может привести к воспалению придатка яичка и предстательной железы, вызывая бесплодие. Генитальный хламидиоз, диагностированный у гомосексуальных партнеров, увеличивает риск заражения ВИЧ. Затяжное течение хламидийной инфекции, отсутствие лечебных мероприятий часто вызывает ухудшение зрения, вплоть до развития слепоты.

Хламидийный артрит: ответы на часто задаваемые вопросы

Когда инфекция хламидиоза приводит к артриту?

Артрит может возникнуть через несколько дней или 2-3 недель после заражения ИППП.

Может ли хламидиоз протекать бессимптомно при артрите?

Это явление может происходить, но встречается крайне редко.

Есть ли на фоне хламидиоза повышение температуры тела и общий артрит?

Да, возможно небольшое повышение температуры тела из-за воспалительной реакции. Пациенты также испытывают отек суставов и покраснение кожи.

Помогает ли лечение хламидиоза облегчить симптомы артрита?

Лечение хламидиоза исключает дальнейшее развитие болезни. Отдельная группа препаратов поможет избавиться от симптомов артрита.

Почему лечение бывает неэффективным?

Специалисты указывают на две основные причины – неправильный диагноз и неправильные лекарства.

Могут ли ВИЧ-инфекция и хламидиоз вместе вызывать артрит?

Да, оба заболевания могут спровоцировать патологии суставов.

К какому врачу мне обратиться для лечения?

ЗППП-артрит лечит врач-ревматолог.

Если вы подозреваете хламидиоз при артрите, обратитесь к автору этой статьи – специалисту по венерическим заболеваниям из Москвы с многолетним стажем работы.

Оцените статью
Добавить комментарий